DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
IT Muda School
Jl. Indonesia Raya
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Siswa Percobaan 1
Laki - Laki
Indonesia
2010-12-31
1234567890
1234567890123456
Islam
Indonesia Raya
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Nama Yah lengkap
Nama Ibu Lengkap
Sama dengan alamat anak
Sama dengan alamat diatas
087849850525
087849850525
Guru
Guru
S1 Sederajat
S1 Sederajat
Kepala Sekolah
